1. Persönliche DatenVollständiger Name: *Geburtsdatum:Telefon:E-mail:Adresse:Postleitzahl:2. Medizinische VorgeschichteSind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? *NeinWenn ja, welche?Haben Sie eine Krankheit? *JaNeinDiabetesBluthochdruckHerzerkrankungenAndere:Hatten Sie bereits eine Operation? *NeinJa. Welche?Haben Sie Allergien gegen Medikamente? *NeinJa. Welche?3. MedikamenteNehmen Sie derzeit Medikamente ein? *NeinJa. Welche?4. Zahnärztliche VorgeschichteLetzter Zahnarztbesuch:Probleme mit Anästhesie gehabt? *JaNeinZahnfleischbluten? *JaNeinZahnempfindlichkeit? *JaNeinKürzliche Zahnschmerzen? *JaNein5. GewohnheitenRauchen Sie? *JaNeinKonsumieren Sie Alkohol? *JaNeinKnirschen oder pressen Sie die Zähne? *JaNein6. Für FrauenSind Sie schwanger?JaNeinStillen Sie?JaNein7. Bemerkungen0 / 1008. Grund für die Konsultation0 / 100Informationen übermitteln