1. Informations personnellesNom complet *Date de naissance:Téléphone:Email:Adresse:Code postal:2. Antécédents médicauxÊtes-vous actuellement sous traitement médical? *NonSi oui, lequel?Avez-vous une maladie? *OuiNonDiabèteHypertensionMaladies cardiaquesAutres:Avez-vous déjà subi une chirurgie? *NonOui. Laquelle?Êtes-vous allergique à des médicaments? *NonOui. Lesquels?3. MédicamentsPrenez-vous des médicaments actuellement? *NonOui. Lesquels?4. Historique dentaireDernière visite chez le dentiste:Avez-vous eu des problèmes avec l’anesthésie? *OuiNonSaignement des gencives? *OuiNonSensibilité dentaire? *OuiNonDouleur dentaire récente? *OuiNon5. HabitudesFumez-vous? *OuiNonConsommez-vous de l’alcool? *OuiNonGrincez-vous ou serrez-vous les dents? *OuiNon6. Pour les femmesÊtes-vous enceinte?OuiNonAllaitez-vous?OuiNon7. Observations0 / 1008. Motif de la consultation0 / 100Soumettre