1. Dados PessoaisNome completo: *Data de nascimento:Telefone:Email:Endereço:Código Postal:2. Histórico MédicoEstá sob tratamento médico atualmente? *NãoSim, qual?Possui alguma doença? *SimNãoDiabetesHipertensãoDoenças cardíacasOutras:Já realizou alguma cirurgia? *NãoSim, qual?Tem alergia a medicamentos? *NãoSim, qual?3. MedicaçãoEstá a tomar algum medicamento? *NãoSim, qual?4. Histórico dentárioÚltima consulta no dentista:Já teve problemas com anestesia? *SimNãoSangramento gengival? *SimNãoSensibilidade dentária? *SimNãoTeve dor de dentes recentemente? *SimNão5. HábitosFuma? *SimNãoConsome álcool? *SimNãoRange ou aperta os dentes? *SimNão6. Para mulheresEstá grávida?SimNãoAmamenta?SimNão7. Observações0 / 1008. Razão da Consulta0 / 100Submeter